John Snow y el Cólera: Ayer y Hoy

DEL COLERA

John Snow

En 1849, cuando Robert Koch, descubridor del bacilo comma o Vibrium cholerae apenas contaba 7 años, el médico inglés John Snow publicó un artículo llamado Sobre el modo de transmisión del cólera, en el que señalaba que la “sustancia mórbida” de este mal se reproducía en el cuerpo de la víctima, que salía de él mediante el vómito y las excretas, y que posteriormente ese veneno era llevado a otros individuos por el agua contaminada.  Con mucho tino, basándose en observaciones personales y en el análisis comparativo de los registros de otros médicos, Snow presuponía que: “la sustancia mórbida del cólera tiene su propia manera de producirse, debe tener una estructura semejante a la de una célula”, y pensaba que podía ser reconocido por el microscopio.  Él no hizo esta búsqueda porque su labor era más la de un médico clínico que la de un clínico investigador.

Sobre su contagio, afirmaba que “nada favorece más la propagación del cólera que la carencia de aseo personal” y el manejo de alimentos “preparados o manipulados por personas que atendieron al paciente o manejaron sus ropas personales o de cama”.  Pero además, Snow pensaba que si así fuera entonces el cólera no se difundiría alarmantemente entre las poblaciones.  Por tal motivo debería de existir un factor abierto que le diera posibilidades de dispersarse: el agua.

Su trabajo no despertó ningún interés entre la comunidad médica inglesa de ese tiempo.  Pero, en 1854, se le presentó la oportunidad de convalidar su hipótesis con la práctica: en ese año hizo su aparición en Inglaterra una nueva epidemia de cólera.  La población londinense de ese entonces se abastecía del agua del río Támesis por 2 acueductos: uno proveniente de su curso de arribada, y el otro del curso de salida de la ciudad.  Encontró que, en efecto, la zona más afectada fue la que obtenía el agua más impura.

El trabajo de Snow sobre el cólera fue un clásico estudio epidemiológico en el que construye una teoría basándose en información morbil, datos de incidencias y presunciones de que el mal tenía que ser causado por un agente biológico. Sus resultados y recomendaciones daban la pauta para montar un sistema preventivo o de control, y, de haberse empleado, pudieran haber evitado la muerte de numerosos individuos a causa del cólera.

El Enemigo Aislado

Hacia los años 80’s de ese mismo siglo XIX, después de que los laboratorios europeos habían sido invadidos por una denominada furia microbiana, esto es, por la obsesión de fundamentar la idea de que las enfermedades del hombre y demás organismos vivos eran producidas por diminutos seres microscópicos, y que para menguar los daños que sobre ellos infligían era pertinente encontrarlos, definir su relación con el huésped y formas de propagación, en el bajo Egipto se prendió la mecha de una nueva epidemia de cólera.

Dado que esta era una de las innumerables enfermedades que aun no se habían abordado para su estudio, los científicos consideraron que ese era el momento para iniciarlo y tratar de evitar que el mal se extendiera a Europa.  Pasteur propuso un plan de acción al Comité de Higiene de Francia y enviaron a Alejandría una misión sanitaria.  Por otro lado, Alemania, en abierta competencia en la carrera por el descubrimiento de microbios nocivos, envió a ese lugar al Dr. Koch.  A la misión francesa fue acompañada por la desgracia, uno de sus investigadores, Luis Thuillier de 26 años, enfermó de cólera y murió a los pocos días, el 19 de septiembre de 1883.  Koch fue uno de los que acompañaron al difunto y sostuvieron su mortaja.

Ni el grupo francés ni el alemán alcanzaron el éxito deseado, aunque Koch creyó haber detectado al agente causal.  No obstante, como la epidemia perdía fuerza, cada vez era más difícil encontrar casos de cólera que permitieran continuar el estudio.  Por ello Koch se trasladó a la India, donde el cólera era endémico y poder finalizar su labor.  Al retornar a Alemania ya traía consigo una respuesta: el cólera lo producía un microbio en forma de coma y se propagaba por el agua contaminada.

El cólera en la Historia

Aunque se supone que los registros sobre el cólera se remontan hasta antes de nuestra era, generalmente las descripciones que sobre epidemias diarreicas se mencionan en la historia no encajan con el cuadro clínico que hoy día se conoce de la enfermedad, o su dinámica epidemiológica no refleja el patrón de dispersión identificado.  Es al médico hindú Susrata, del siglo VII, a quien se le considera el autor de la primera reseña autorizada del cólera.

Después del siglo XV hasta el XVIII, son numerosos los registros que sobre epidemias de cólera levantan los historiadores asiáticos o los exploradores europeos.  Pero durante los siglos XIX y XX ocho pandemias azotaron duramente a las poblaciones de 4 continentes.  La primera de ellas comenzó en Bengala en 1817, y se extendió a Japón, a la frontera chino-rusa y a la península arábiga.  La amenaza que sobre Europa se cernía quedó conjurada por el invierno de 1823-1824.  La siguiente pandemia, que en 1826 se originó también en la India, se extendió sobre Rusia a través de China y Afganistán, alcanzando en 1832 a Inglaterra, Canadá y norte de Estados Unidos, en 1833 a México y Cuba, y en 1837 a Guatemala y Nicaragua.  México todavía se vio afectado por otras pandemias originadas en Asia o el norte de África, durante los años 1840’s y 1850’s.  Se estima que en las 3 ocasiones que México se vio afectado por el cólera, los contagios vinieron del norte, es decir, por los Estados Unidos.

La séptima pandemia surgió, de nueva cuenta, en la India, en 1902, asolando China, Filipinas y Europa.  Se retiró en 1925.  Cada ciclo de las 7 anteriores pandemias dejó millones de muertos.  La octava se presentó en 1961 y terminó en 1975, extendiéndose desde Bengala.  Por el noreste hasta Corea, y por el oeste hasta África.  Debido a la medicina moderna y al apoyo internacional para proveer un mejor saneamiento ambiental a las zonas afectadas, esta pandemia produjo menos víctimas que las anteriores.

Hoy día está ampliamente aceptado que la India es el reservorio natural de esta enfermedad; es un sitio donde el cólera endémico es parte del panorama morbil del país.

Epidemia en la América Contemporánea

El 31 de enero de 1991 se notificaron en el Perú los primeros casos de cólera para la América del siglo XX.  Se considera que en el puerto de El Callao, a unos cuantos kilómetros de Lima, dio comienzo este problema, el que de inmediato se extendió hacia el norte: Chancay, Chimbote, Trujillo, Chiclayo y Piura; y hacia el sur: Chincha, Arequipa e Illo.  Las primeras investigaciones arrojaron que el agente patógeno de esta epidemia era el Vibrio cholerae, biotipo El Tor, una de las dos variedades conocidas de cólera, y la más peligrosa.

La hipótesis sobre el origen de la epidemia es que quizá algún barco arrojó desechos contaminados cerca de la costa, mismos que contaminaron a peces, moluscos y crustáceos que la gente de la localidad acostumbra a comer crudos como “ceviche”; sin embargo, esta hipótesis no tiene mucho sustento, ya que la aparición de la epidemia fue casi simultánea a lo largo de la costa peruana; además, en pocas semanas se diseminó hacia Ecuador, Colombia y Brasil.  En abril se registraron casos en Chile, en mayo en Venezuela, y en junio ya había llegado al hemisferio norteamericano, a México.  En esos momentos ya se había iniciado también en Bangladesh y en Irak.

La fortaleza de la epidemia del cólera está en que los principales riesgos epidemiológicos para la población son casi los mismos en toda América Latina, a saber: tomar agua sin hervir, beber aguas frescas e ingerir antojos callejeros, comer peces y mariscos crudos, comer legumbres regadas con aguas negras, vivir hacinados en habitaciones que sirven de dormitorio y cocina a la vez, y, particularmente, la falta de higiene.  Pero en este caso, existía un factor más de riesgo para el pueblo peruano: el arroz, grano que después de preparado, si no se come de inmediato, al transcurrir algunas horas el sobrante puede servir de vehículo para el Vibrio cholerae.

La más importante vía de contaminación son las aguas residuales, que llegan a adulterar las fuentes de abastecimiento de agua de las poblaciones.  Por tal motivo, las medidas rápidas de acción que se tomaron fueron: movilizar su flujo; clorar las aguas antes de que entraran al sistema de distribución o, por si esto no fuese viable, en algunas entidades se les entregó a los pobladores una pequeña cantidad de solución para que ellos hicieran el trabajo con el agua destinada a consumo propio; monitoreo microbiológico y fisicoquímico de las aguas, y contrastación de los datos obtenidos con los reportes epidemiológicos.

La protección del agua ha llegó a ser para el objetivo de salubridad más importante de las naciones latinoamericanas.  No sólo se trataba de proteger la salud de los ciudadanos, sino evitar que el comercio de exportación y el turismo se desplomaran.  La forma de practicar esta protección era, por una parte, estableciendo medidas de control y mejora de la calidad del agua, y, por otra, implementando un plan de contingencia para en casos de desastres naturales o de sabotaje que echaran por los suelos el esfuerzo.

La actual epidemia de cólera en el Perú está considerada como el principio de la novena pandemia.  Como uno de los azotes de la humanidad de todas las épocas, el cólera vino a recordarnos cuanto falta aún para que la súper tecnología de los países desarrollados imponga su condición de orden y progreso sobre más de las 2 terceras partes de la población mundial que aún viven como el hombre paleolítico.  O, por decirlo de mejor manera, nos indica que donde debemos trabajar es en la tecnología social más que en la científica ya que este problema, como lo afirmó Jean-Michel Fournier del Instituto Pasteur de París, debe tener una respuesta política más que científica.  Esta última hace más de cien años que se encontró.

No es gratuito que el inicio de esta nueva pandemia de cólera se haya originado en el Perú.  Su sistema social, durante los anteriores 20 años, fue muy golpeado por los desastres naturales así como por los sociopolíticos.  Su infraestructura de servicios ha estado desorganizada, a veces inexistente en algunas regiones, y muchas de las costumbres alimenticias de los peruanos ligadas al producto de sus costas; de tal manera, el medio ambiente fue un sustrato favorable para un comienzo rápido e intenso de la pandemia de cólera.

El cólera ha venido a enseñorearse de la América de fin de siglo.  Su impacto ha sido catastrófico y campea entre Norte y Sudamérica.  Aún sigue cobrando su cuota de víctimas antes de ceder y retirarse.

Colofón

“Si el cólera no tuviera otras formas de transmisión que las que se han expuesto, forzosamente se limitaría casi exclusivamente a las viviendas atestadas de un lugar, por falta de oportunidad para encontrar nuevas víctimas; pero existe a menudo una vía abierta que le permite extenderse por sí mismo y atacar a las clases acomodadas de la comunidad…” John Snow, 1849.

VGA. 1992. Artículo originalmente publicado en el Epidemiological Bulletin/Boletín Epidemiológico (bilingüe) de la recientemente clausurada Asociación Fronteriza México-Estados Unidos de Salud (AFMES) / United States–Mexico Border Health Association (USMBHA). RIP 1942 – 2010.

Sesenta y ocho años de experiencia y servicio a la comunidad binacional mexicano-estadounidense echados en saco roto.

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